Gezondheidsverklaring ijsbad

Gezondheidsverklaring ijsbadLorenzo2023-01-04T12:17:44+01:00

Voor- en achternaam *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Email *

Wat voor werkzaamheden voert u uit?

Wat verwacht u van de workshop? Wat wil je graag weten of leren? (kopie)

Bent u momenteel gezond? *

Ja
Nee

Bent u bekend of heeft u in het verleden aan 1 van de volgende aandoeningen gehad?

Hartritmestoornissen of andere hartklachten? *

Ja
Nee

Ernstig verhoogde bloeddruk? *

Ja
Nee

Epilepsie? *

Ja
Nee

Nierfalen? *

Ja
Nee

Ernstig astma? *

Ja
Nee

Hyperventilatie of paniek aanvallen? *

Ja
Nee

Migraine? *

Ja
Nee

Auto-immuunziekte (o.a. reuma, MS, crohn, suikerziekte), zo ja welke? *

Ja
Nee

Andere aandoeningen? *

Gebruikt u momenteel medicatie, zo ja welke? *

Hebt u allergieën, zo ja waarvoor? *

Bent u momenteel zwanger? *

Ja
Nee

Heeft u al eens in een ijsbad gezeten? *

Ja
Nee

Heeft u al eens een periode koud gedoucht? *

Ja
Nee

Geeft u toestemming voor het plaatsen van foto's op social media? *

Ja
Nee

Geeft u toestemming voor het plaatsen van foto's op de website? *

Ja
Nee

Mag uw voor- en achternaam gebruikt worden voor een review *

Ja
Nee

Ik verklaar hierbij deze verklaring naar waarheid te hebben ingevuld? *

Ja
Nee

Datum *

Website

Titel

Bodyzoom
Lorenzo d’Hont
info@bodyzoom.nl

Page load link

Deze website maakt gebruik van cookies

Akkoord

Ga naar de bovenkant